Dưới đây là 20 câu tự đánh giá trạng thái tâm lý và cơ thể hiện tại. Ứng với mỗi câu tự đánh giá có 4 mức độ là “Không có”, “Thỉnh thoảng”, “Thường xuyên” và “Luôn luôn có”, tương ứng với số điểm là 1, 2, 3 và 4. Bạn hãy lần lượt đọc từng câu và lựa chọn mức độ phù hợp với mình. Cuối cùng cộng tổng số điểm đạt được. Căn cứ số điểm, bác sĩ sẽ đánh giá mức độ lo âu của bạn.
Họ và tên………………………………………. Tuổi……………………………………………………….
Nam/ nữ………………………………………… Địa chỉ email…………………………………………
TT | Trạng thái tâm lý người bệnh | Không có | Thỉnh thoảng | Thường xuyên | Luôn luôn có |
1 | Tôi cảm thấy nóng nảy và lo âu hơn mọi khi | 1 | 2 | 3 | 4 |
2 | Tôi thấy sợ mà không rõ nguyên nhân tại sao | 1 | 2 | 3 | 4 |
3 | Tôi dễ bối rối và cảm thấy hoảng sợ | 1 | 2 | 3 | 4 |
4 | Tôi cảm thấy như bị va đập và cơ thể như bị vỡ ra từng mảnh | 1 | 2 | 3 | 4 |
5 | Tôi thấy mọi thứ đều tốt, không có điều gì xấu xảy ra | 1 | 2 | 3 | 4 |
6 | Tay và chân tôi lắc lư, run lên | 1 | 2 | 3 | 4 |
7 | Tôi đang khó chịu và đau đầu, đau cổ, đau lưng | 1 | 2 | 3 | 4 |
8 | Tôi cảm thấy yếu và dễ mệt mỏi | 1 | 2 | 3 | 4 |
9 | Tôi thấy bình tĩnh và dễ dàng ngồi yên một chỗ | 1 | 2 | 3 | 4 |
10 | Tôi cảm thấy tim đập nhanh | 1 | 2 | 3 | 4 |
11 | Tôi đang khó chịu, hoa mắt, chóng mặt | 1 | 2 | 3 | 4 |
12 | Tôi bị ngất và có lúc cảm thấy gần như thế | 1 | 2 | 3 | 4 |
13 | Tôi có thể thở ra, hít vào một cách dễ dàng | 1 | 2 | 3 | 4 |
14 | Tôi cảm thấy tê buốt, như có kiến bò ở đầu ngón tay, ngón chân | 1 | 2 | 3 | 4 |
15 | Tôi đang khó chịu vì đau dạ dầy và đầy bụng | 1 | 2 | 3 | 4 |
16 | Tôi luôn phải đi giải | 1 | 2 | 3 | 4 |
17 | Bàn tay tôi thường khô và nóng | 1 | 2 | 3 | 4 |
18 | Mặt tôi thường nóng và đỏ | 1 | 2 | 3 | 4 |
19 | Tôi ngủ dễ dàng và luôn có một giấc ngủ tốt | 1 | 2 | 3 | 4 |
20 | Tôi thường có ác mộng | 1 | 2 | 3 | 4 |